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重度心衰产妇命悬一线 多学科团队力创生命奇迹

娄底市中心医院成功开展我省首例ECMO救治下剖腹产纪实

2020-12-24 11:48 娄底新闻网 王星 梅舒

12月21日,冬日的阳光和煦地照进娄底市中心医院36病室(心血管内科)病房中。年轻的英英(化名)走到窗户前,感受着久违的阳光。温暖的太阳给她的脸涂抹上一层淡淡的金色,“阳光真好,活着真好。”英英喃喃道。丈夫刘建伟走上前去,紧紧地握住她的手,说:“是我们的运气真好!”

因围生期心肌病入院,心源性休克、急性肺水肿、多脏器组织衰竭……一项项急危重症凶猛袭来,历经过生死一线的惊心动魄,也有过内心的崩溃绝望,但在娄底市中心医院多学科专家团队的精心救治下,成功开展我省首例ECMO救治下剖腹产,再创生命的奇迹。这份失而复得的喜悦让英英和丈夫喜极而泣。临出院前,英英全家人都从新化老家赶来,为医务人员送上一面印着“华佗再世 德艺双馨”八个烫金大字的锦旗,英英的婆婆一边流下激动滚烫的热泪,一边紧紧地握住医护人员的手,连连道谢。

出院时,英英流下激动的泪水,该院党委副书记、纪委书记姜海燕(右一)为英英送上鲜花,祝贺她康复

(出院时,该院党委副书记、纪委书记姜海燕亲手为英英送上一束鲜花,祝贺她闯过数个生死难关,顺利康复。该院党委委员、副院长龚铁逢也一改严肃,露出了喜悦的笑容,他说:“英英的成功救治,标志着我院急危重症救治水平迈上了新台阶。”)

持续气喘,危险悄然逼近

英英来自新化县金凤乡,是一个一岁多孩子的母亲。今年,她又怀上二胎,一家人喜不自禁。

未曾想,在怀孕7个多月的时候,英英开始有些气喘。想着可能是肚子里的孩子月份逐渐大了的缘故,且担心孕期吃药会影响孩子的发育,英英也没往心里去。后来,英英稍有动作就呼吸困难,夜间都无法平躺,去镇上医院输了两天氧,呼吸稍有改善。然而一回家,又故态复萌。此时的英英,还没有意识到,危险已一步步悄悄逼近。

12月2日下午,呼吸困难加重的英英来到新化县城医院就诊。就诊过程中,病情急转直下,院方建议直接转往娄底市中心医院进行救治。

2日晚上8:00,救护车载着英英风驰电掣赶往娄底。9点左右,英英被送到娄底市中心医院急诊科,此时她的心跳达到160次/分,呼吸困难、脸色苍白,说话不连续,人持续烦躁,血压休克状态。急诊科第一时间为英英紧急完善了相关检查,结果提示:心脏搏动弥漫性减弱、射血分数只有20%、左心增大、二尖瓣重度返流、心力衰竭、肺动脉高压!射血分数20%的孕妇,随时面临一尸两命的风险,结合病史特点初步诊断考虑为重症围生期心肌病!

情况紧急,医务人员一边给予适当利尿、纠正心衰、营养心肌、抗感染等治疗;一边联系医务科,并向分管医疗的副院长龚铁逢报告。医院立即启动危重孕产妇救治一级响应,多学科会诊争分夺秒地展开。

12月3日凌晨0:30,英英被收进娄底市中心医院重症医学科(ICU)。此时的她,迷迷糊糊半躺在病床上,隆起的腹部显示着,她是个怀孕32周的孕妇。

时针嘀嘀哒哒走到了凌晨3:00,ICU办公室灯火通明。急危重症医学中心负责人杨吉军和ICU、心血管内科、产科的专家正在进行会诊,围绕英英的情况,大家展开了激烈的讨论。

杨吉军一夜未眠。

生死竞速,打响生命保卫战

12月3日上午,加急的检查结果表明,患者系重症围生期心肌病!在给予了对症支持治疗后,英英的状况没有明显改善,心力持续衰竭,生命告急!

医院对此高度重视,院长李红辉第一时间作出批示:要不惜一切代价,全力保障母子平安!

一场马不停蹄的生命保卫战正式打响了!

3日上午8:00,副院长龚铁逢组织医务科、ICU、心内科、麻醉科、输血科、妇产科、新生儿科、B超室、手术室等多学科进行全科大会诊。

会议室的气氛异常沉重,英英已处于心衰、心源性休克状态。她的心脏就好比一匹越来越疲惫的马,右心不能回收静脉血,左心无力将心脏和肺部的血泵出,肺开始水肿,左心在扩大,血压在下降……患者游走在濒死边缘。

必须马上终止妊娠!这是改善英英心功能最有效的手段。

但是摆在医生面前的,是几近折磨殆尽的生命:患者心力衰竭,手术麻醉风险极大,随时引发心脏骤停;妊娠过程中,血压波动会非常大,这是致命的因素;更别提分娩后极有可能发生的大出血,胎儿宫内窘迫、新生儿窒息……换而言之,英英和她肚子里的孩子双脚已经同时踏入鬼门关。

无论病情多么糟糕,还是要想尽一切办法抢救病人!

“产妇现在没有回旋的余地,光凭药物已经无法逆转病情,只有使用顶尖体外生命支持技术ECMO(体外膜肺氧合)才有一线生机;但上ECMO,就意味着尖锐的矛盾,待产孕妇会有全身抗凝与出血的矛盾,这个平衡很难把握。”杨吉军说。

“先上ECMO,再剖腹产,这可能吗?”50病室(产科)主任、主任医师李细平陷入了深深沉思。“孕妇带着肚子里的宝宝,在充满矛盾的状态下双双自保,这中间有多少千难万险?”

由于ECMO治疗的特殊性,决定了看似普通的剖腹产手术其实是一个极难完成的任务。患者的血液需要抽出体外,利用机器来进行循环、氧合,这期间需要用到大量阻止血液凝固的抗凝剂。这样一来,低凝血状态下的患者,一旦产生创口,将会导致血流不止。更别说是本来就容易大出血的产妇,这种情况下,英英极易引发大出血,并且基本没有抢救的可能。

但是不先上ECMO的话,大人保不住,孩子也不可能保得住。

“在全省同行的信息渠道里,暂时还没有在ECMO下行剖腹产手术的先例,只有国内ECMO开展最多的医院曾经成功救治过类似的患者,但同行的经验告诉我们,患者几乎都有产后大出血,保住子宫难上加难。在这方面,我们没有万全之策,也没有太多成功的经验可供借鉴,一切只能凭借各位丰富的临床经验,摸着石头过河。”沉默中,杨吉军发了话。

“那在剖腹产手术中,把子宫切掉会给大人的生命加上一把安全锁,避免大出血的可能。”

“患者还这么年轻,切除子宫太可惜了,我们再努力一把,非万不得已的地步,还是尽力把她的子宫保住。”

“马上注射地塞米松促进胎肺成熟,增加腹中胎儿存活下来的概率。”

……

经过激烈的讨论,充分权衡利弊之后,大家一致决定,患者的心脏已不堪重负,先上一个“人工心脏”,让它休息一会,再行剖腹产,尽全力保大、保小、保子宫。以杨吉军为首的救治团队就手术的适应症、并发症、术前准备、术后恢复、可能出现的问题及处理方案等进行详细讨论,做出了周密的准备。输血科、手术室、心内科、麻醉科、超声科多科通力配合,一同为英英的生命护航。

力挽狂澜,打开“生命通道”

与时间赛跑,与死神搏斗的战役全面拉开帷幕。

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( 杨吉军团队为英英实施ECMO手术 )

ICU医务人员迅速就位,进入战斗状态。杨吉军主任和副主任医师李延超凭借丰富的实战经验,克服了英英血管细,动脉、静脉条件均不利的因素,借助超声引导股静脉及股动脉插管,管路预冲与导管置入均顺利完成。12月4日13:03,随着暗红色的股静脉血被血泵负压吸引而出、经过氧合器交换变成了鲜红色的血液后再经股动脉导管回输到体内,“生命通道”打开,英英成功“续命”,心脏开始“深度睡眠”,但危险并未解除。

英英在十多名医护人员的护送下进入手术室

(英英在十多名医护人员的护送下进入手术室)

首战告捷,专家们信心满满,13:40,身上插满了各种管道的英英被推送进了手术室。以杨吉军为首的救治团队及多学科专家严阵以待,共度一场“生死劫”。

手术现场

(手术现场)

50病室(产科)主任、主任医师李细平走进手术室,英英躺在那里。产妇风险最高的三大关卡,英英都“中招”了。孕妇32—34周时,心血容量达到了高峰,对于心衰三度的英英来说,不亚于雪上加霜;而分娩或娩后的过程更不乐观,上了ECMO,一旦大出血,无法逆转。

“矛盾的产生不可避免,我们只能在尖锐的矛盾冲突中找到一个两相平衡的点,尽最大可能地为绝境中的人创造生机,哪怕只有一丝,也要拼尽全力抓住。”李细平异常清醒,为了这场26年执业生涯中从未有过的手术,她已经在内心为手术做了无数次的预演。“这一战,决不能输!”手术台上,李细平争分夺秒、沉着冷静地进行手术。

产科李细平团队为英英成功娩出一个1.9kg重的女婴

(产科李细平团队为英英成功娩出一个1.9kg重的女婴)

三分钟后,一个1.9kg重的女婴成功娩出,羊水胎粪污染呈墨绿色,女婴出生后没有反应,不哭,也没有呼吸,皮肤苍白,面色青紫,仅有微弱心跳,Apgar评分1分,濒临死亡!

宝宝在“可移动ICU”新生儿转运床的护送下转送新生儿科

(宝宝在“可移动ICU”新生儿转运床的护送下转送新生儿科)

时间紧迫,每一秒都是生命的重量。“新生儿重度窒息,马上抢救!”待命一旁的新生儿科团队立即出手,主任医师王燎原迅速为新生儿行气管插管;康艳红医生做复苏囊正压通气,为新生儿吸痰,清理呼吸道;连接心电监护……在新生儿科团队的高效合作下,2分钟后,小宝宝出现了自主呼吸,面色红润,抢救成功了!随后,在“可移动ICU”新生儿转运床的保驾护航下,小宝宝被顺利转运至新生儿科的暖箱作进一步治疗。

一旁的李细平未受影响,切口消毒、清理宫腔后,李细平发现子宫有出血的迹象,早有准备的她快速对产妇进行了宫腔纱布填塞,并行子宫捆扎。她用了生平以来最快的速度和小心,“那种情况下,多耽搁一分钟,就会增加十倍的风险。我们的动作越快,做得越细致,产妇大出血的概率就会降低。”做完了预防措施后,手术室的空气几近凝固了。

10分钟,30分钟,1个小时,2个小时……幸运的英英耐受住了手术,没有大出血,子宫也保住了,成功闯过了第二关!

下了手术台,李细平才发现自己后背密密麻麻全是汗。而手术现场,几十名医务人员被汗水浸湿的口罩下都绽放了疲惫而欣慰的笑容,一直在主持抢救工作的杨吉军也舒展开了紧锁的眉头。

16:10,结束观察的英英被送回ICU继续进行严密观察治疗。

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(王裕勤团队为英英进行床旁置入IABP)

“上了ECMO不是万无一失,ECMO的血流方向与正常的血流方向是相反的,会进一步抑制心脏功能,容易引发肺水肿。果不其然患者术后肺水肿加重如期而至,心脏成球样扩张,专家们在ECMO机器运转的同时进行主动脉内球囊反搏(IABP)辅助,减轻患者的心脏负荷,促进患者心功能恢复”。以介入导管室主任、三十六病室(心血管介入)主任、心内科博士王裕勤为首的心内科团队接力抢救。ECMO占用了腹主动脉的通路,对医生的操作提出了更高的要求;患者血压条件很差,穿刺时连动脉都摸不到,只能依靠经验盲穿。王裕勤团队凭着娴熟的技艺,IABP顺利植入,有效缓解了英英左心系统压力高的问题,肺水肿也得到改善。

接连“闯关”,迎来希望曙光

闯过“大关”的英英情况仍然不容乐观,救治团队继续在天罗地网般繁复的判断中,在不断尖况的矛盾冲突中艰难前行,在ECMO的流量、升压药、强心药、抗凝与出血之间找平衡。ICU医护24小时守在床旁,不断根据英英的情况调整用药。

医院专门建立了一个“危重孕产妇英英救治小组”微信群,专门负责沟通英英的救治情况。群里每天发出数百条信息,英英的影像学资料、检验指标变化趋势图、ECMO治疗期间遇到的问题、心脏功能的评估、容量精细化管理等等,每一个数据,每一项指标都揪动着大家的心。

“嘟嘟嘟……嘟嘟嘟”杨吉军回忆,自从建群后,群里的消息一直响个不停,整整一个星期他守在ICU,妻子的腿摔了他也没回家,神经绷得很紧,生怕又出现突发情况。

在治疗团队全天候的提心吊胆和严防死守中,英英的病情逐渐好转,循环趋于稳定。12月7日,在该院显微外科蒋聚华团队的操作下,英英顺利撤掉ECMO,生命勉强踩进一条可以及格的红线,但是病程还远没有到达终点。

心肌损害尚未完全恢复,低灌注对肾脏的损伤,肺部感染等,又成了下一阶段的难题。针对迎面而来的难题,杨吉军和“战友”们奋力抵抗,英英一步步闯过出血关、休克关、感染关、多脏器功能不全等多道关口,每一关都是对业务能力和责任心的考量。

12月13日,英英心功能逐渐改善,撤掉主动脉球囊。

12月15日,病情稳定、全身状态良好的英英转出ICU,在36病室接受后续康复治疗。

宝宝目前病情较为稳定,不日也将康复出院

(宝宝目前病情较为稳定,不日也将康复出院)

12月21日,历经惊心动魄的18天,英英的各项身体指标接近正常,顺利出院。与此同时,新生儿科也传来好消息,她的孩子目前病情较为稳定,不日也将康复出院。(记者  王星  通讯员 梅舒)

记者手记:

一句“谢谢”,满眼泪水,一面锦旗,道不尽感谢之情。生命的搁浅与重生,夫妻的患难与真情,医生的努力与执著,让我们在这个冬日里,感受到了浓浓的暖意。

年轻的生命是脆弱的,也是坚强的。死神曾经离她那么近,然而有了丈夫的绝不放弃,有了医护人员的全力守护,最终拼凑成生命里的一束光,帮助她度过了人生的至暗时刻,迎来了生命的曙光。

“既操心又揪心,但不放弃任何一个患者是我们永远不会改变的信念。”回顾英英的抢救过程,杨吉军感觉尤在昨天。作为全省首例EMCO辅助下剖腹产手术,英英母子的成功救治,对产妇,对家属,对参与抢救的医护人员来说,均是一份完美的告慰。目前国内鲜有ECMO成功救治围生期心肌病的报道,而英英的成功救治充分展示了娄底市中心医院医疗团队在危急重症方面的救治水平,以及各科室医护人员紧密协作的作战能力。

这是幸运,也是必然。因为奇迹总会在流过汗水的地方发光。

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